Orderformulier

Orderformulier

    Tandarts*

    Patiënt*

    Patiënt is: manvrouw

    Geboortedatum*

    Werkstuk*

    Kroon type:

    Materiaal:
    Zirconia/porselein

    IPS E-max press

    IPS E-max cad (blue block)

    DD Cube one

    Multilayered

    Duceram Kiss

    Telio cad

    Peek

    anders:

    ind. lepel

    passen onderstruktuur

    studie modellen

    passen in bisquit

    Gereed*:

    Opmerkingen

    Kleur stomp

    Fronts:
    Element:
    hals:
    anders:

    Body:

    anders:

    Snijder:

    anders:

    Effecten: mamelons(vak)haarscheurhaloontkalking anders:

    Hoektanden:
    Element:
    Body:
    anders:
    Snijder:
    Effecten: mamelons(vak)haarscheurhaloontkalking anders:

    Premolaren/molaren
    Element:
    Body:
    anders:
    Snijder:
    Effecten: haarscheurontkalking anders:

    Upload hier je foto's (maximaal 8mb.)